Višak smrtnosti u pandemiji - Hrvatska je prošla dobro (1)
Autor: Robert Pezer
Komuniciranje složenih podataka kao što su učinci pojava epidemije covida prema općoj populaciji je izazovan. U važnim područjima usko povezanim sa znanošću smo još uvijek bez praktičnog recepta kako to optimalno učiniti. Dodatno se problem komplicira zbog neizbježne nesvjesne, ali i namjerne pristranosti komunikatora - stručnjaka ili novinara. Ipak, što se tiče ishoda javnog zdravlja vrijedi - manje umiranja je bolje. Na web portalu Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo piše:
"Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), mortalitetna statistika je jedan od najpouzdanijih izvora zdravstvenih podataka. Mortalitetni pokazatelji su ključni za ocjenu zdravstvenog stanja stanovništva, kreiranje zdravstvenih politika, evaluaciju nacionalnih zdravstvenih programa te za regionalnu i međunarodnu usporedbu."
Privlačne značajke praćenja smrtnosti od svih uzroka za navedenu svrhu su
jednostavno pratiti i interpretirati.
uključuje SVE smrti, a ne samo jednu bolest ili neki drugi poseban uzrok
usko povezana s ostalim važnim ishodima kao što su liječenje bolesti
usko povezana s razinom zdravstvene prosvijećenosti populacije
Na žalost i ova samorazumljiva tvrdnja u sebi krije složenost pri valjanoj usporedbi različitih populacija. Uzmimo dvije različite populacije i nazovimo ih A i B (to može biti isto stanovništvo, ali za različita vremena). Neka se osjetno razlikuju i po ukupnom broju i prema spolno/dobnoj strukturi. Prva razina problema je očita - npr veći broj umrlih u populaciji A sam za sebe nije dovoljan da bismo utvrdili gdje je manje umiranja. Ako populacija A ima više osoba onda veći broj umrlih može biti posljedica veličine populacije, a ne učinkovitosti upravljanja javnim zdravstvom. Ova posredna povezanost (engl. confounding) se može jednostavno ukloniti usporedbom grubih stopa smrtnosti (engl. crude mortality rate CMR) koje izračunavamo kao omjer broja umrlih i veličine populacije u promatranom periodu. Iako je jedan ometajući učinak uklonjen ovako dobiven pokazatelj smrtnosti i dalje nije upotrebljiv za precizno uspoređivanje ishoda smrtnosti između populacija A i B. Dob je možda najutjecajniji faktor rizika u medicini koji utječe na gotovo svaki zdravstveni ishod. Stoga se pri usporedbi pokazatelja vrlo često mora uzeti u obzir. Naime, smrtnost je izuzetno ovisna o dobi (posebno važno u slučaju covida) i ako se dobna struktura zanemaruje opet rezultat usporedbe može biti posljedica razlika dobne strukture populacija, a ne uspješnosti javnog zdravlja. Usporedba Nigerije i Japana prema udjelima stanovništva različitih dobnih skupina je ekstreman primjer koji ilustrira spomenuti problem.
Isti CMR u promatranom vremenu u Japanu i Nigeriji može imati potpuno različit dobni otisak u smrtnosti populacije. Na primjer, ako je bolest ozbiljna samo za starije od 70 godina ona za Nigeriju ne predstavlja ozbiljan problem. Ovdje je moguća realizacija tzv "Simpsonova paradoksa", a sastoji se u tome da je istodobno moguće imati veći CMR u Japanu, ali nižu stopu smrtnosti za SVE dobne skupine! Sljedeća tablica prikazuje takav primjer prema WHO podacima o smrtnosti muškaraca u 2019. god. Iako je CMR manji više od 30% u Nigeriji, stope smrtnosti su u Japanu manje za svaku prikazanu dobnu skupinu posebno (omjeri stopa u zadnjem stupcu). Primijetimo i veliku razliku stopa smrtnosti za djecu do 5 godina koja je ~42X manja u Japanu).
Često je korištena još neprimjerenija stopa smrtnosti - broj covid preminulih na 100 tisuća stanovnika. Osim što je veličina posredno povezana s dobnom strukturom populacije, dodatno ovisi i o protokolu testiranja te pripisivanja uzroka smrti. Ova klasifikacija, osim što je neizbježno pristrana i djelomično subjektivna, ne uključuje moguće negativne učinke na ostale uzroke smrtnosti te je neodgovarajuća za svrhu ove analize. Analiza sveukupne smrtnosti omogućuje nam da ispitamo utjecaj pandemije ne samo na smrtne slučajeve uzrokovane covidom, već i na prekomjerne smrtne slučajeve koji su se mogli dogoditi neizravno kao rezultat šireg utjecaja virusa i odgovora vlasti na krizu (kolateralna šteta).
Rješavanje ovog problema zahtijeva dodatnu komplikaciju analize, a provodi se uvođenjem standardizacije smrtnosti indikatorom naziva dobno prilagođena standardna stopa smrtnosti (ASMR). Evo što o tome piše na web portalu SZO (Age-standardized mortality rate (per 100 000 population)):
Topic: Mortality and burden of disease
Rationale: The numbers of deaths per 100 000 population are influenced by the age distribution of the population. Two populations with the same age-specific mortality rates for a particular cause of death will have different overall death rates if the age distributions of their populations are different. Age-standardized mortality rates adjust for differences in the age distribution of the population by applying the observed age-specific mortality rates for each population to a standard population.
Definition: The age-standardized mortality rate is a weighted average of the age-specific mortality rates per 100 000 persons, where the weights are the proportions of persons in the corresponding age groups of the WHO standard population.
Disaggregation: Cause, Age, Sex
U ovoj analizi se nećemo upuštati u standardizaciju i prema uzroku smrti. Opširnije o direktnoj standardizaciji je dostupno u [CurtinKlein:1995]. Očekivano trajanje života (LE) je druga mogućnost dobne standardizacije u analizi ishoda mortaliteta i uz ASMR je također prihvaćena kao zlatni standard u motrenju kvalitete javnog zdravlja i demografiji. LE je sintetička veličina koja se izračunava iz dobno stratificiranih stopa smrtnosti (kao i ASMR) prema odabranom periodu (godišnje, dvogodišnje, itd). Napomenimo da, iako naziv to sugerira, LE ne prognozira koliko će sada rođene osobe prosječno zaista živjeti. Zbog poboljšanja javnog zdravlja najvjerojatnije će se živjeti nešto duže. LE je kompliciranija za interpretaciju, a najvažnija značajka je viša osjetljivost na umiranje u mlađim dobnim skupinama prema ASMR. S obzirom na to da su izvedene iz istog skupa podataka (stopa mortaliteta) ASMR i LE su visoko korelirane i daju vrlo slične rezultate u analizama. Praćenje mortaliteta za mlađe dobne skupine se može ostvariti i putem ASMR-a.
Mortalitet u Hrvatskoj
Države (posebno bogatije) obično ulažu značajna sredstva u prikupljanje podataka o smrtnosti iz raznih izvora, uključujući civilne registre, zdravstvenu skrb, kontinuirani demografski i zdravstveni nadzor te iz drugih izvora podataka kao što su popisi stanovništva ili istraživanja kućanstava. Primarna namjena je uspostavljanje informacijskog sustava za optimalno upravljanje javnim zdravljem. Podaci koji su prikupljeni, često uz velike troškove, ne mogu se u potpunosti iskoristiti za optimalno donošenja odluka ako nisu dovoljno precizni. U EU je situacija relativno dobra i registri se vode u skladu s dogovorenim standardima te se objedinjavaju u okviru sustava @EU_Eurostat.
Tako su dostupni podaci i za Hrvatsku, a ovdje ću predstaviti ASMR izračune za posljednjih 10tak godina promatrajući pogodne intervale počevši od 13. tjedna početne do (uključivo) 12. tjedna iduće godine. Ovaj odabir je motiviran s početkom epidemije u Hrvatskoj, a i većini država Europe. Rezolucija dobne raspodjele umrlih i populacije je 5 godina, a posljednji raspon su stariji od 90 godina ( @EU_Eurostat baze DEMO_R_MWK2_05, DEMO_R_D2JAN).
Slika prikazuje ASMR HR iz kojeg se do 2020. vidi uobičajeno ponašanje stopa smrtnosti - ravnomjerno smanjenje (poboljšavanje) smrtnosti za oba spola te znatno veća smrtnost muškaraca u odnosu na žene.
ASMR HR: Hrvatska, prema spolu stratificirani ASMR (vidi legendu), puna crta predstavlja linearni trend ASMR-a prije pandemije (na temelju 9 sezona), točkaste linije određuju interval pouzdanosti 95%.
ASMR (uz LE) se smatra zlatnim standardom praćenja ishoda upravljanja javnim zdravljem. Jedna od više pogodnih značajki je mogućnost izdvajanja samo dijela populacije različitih raspona dobi. U prethodnoj analizi je uključen mortalitet svih osoba, a dalje ćemo analizirati i dobne podgrupe.
ASMR60 HR: Hrvatska, prema spolu stratificirani ASMR (vidi legendu) za osobe starije od 60 god., puna crta predstavlja linearni trend ASMR-a prije pandemije (na temelju 9 sezona), točkaste linije određuju interval pouzdanosti 95%.
Slika prikazuje ASMR60 HR za osobe starije od 60 godina. Svi ostali elementi su isti kao i na slici ASMR HR . Odmah je uočljiva znatno veća standardizirana stopa smrtnosti što je i očekivano za stariju populaciju koja je ovdje posebno izdvojena. Značajke koje smo vidjeli na razini cijele populacije, poboljšavanje (smanjenje ASMR s vremenom) prije covida i osjetno veća smrtnost muške populacije prema ženskoj je prisutna i za ovu podgrupu.
Tjedni ASMR HR: Hrvatska, ukupni ASMR s visokom vremenskom rezolucijom (tjedno razlučivanje) kroz dulje vremensko razdoblje.
Graf tjedni ASMR HR ukazuje na uobičajeno ponašanje smrtnosti u državama Europe. Vrhovi umiranja su tijekom zima, a minimumi tijekom ljeta. Ovdje možemo uočiti i intenzitet izboja smrtnosti uzrokovanih covidom (najviši je bio tijekom zime 2020/2021), a vidljiv je usporediv izboj tijekom zime 2016/2017. Posebno je važno uočiti period od ljeta 2017 do covida obilježen povijesno niskom smrtnošću. Ova pojava ukazuje na slične uzorke i prije pri čemu poslije dvije ili tri povoljnije sezone obično slijedi značajnije povećanje ASMR (zime 2008/2009 i 2014/2015 pored već navedene 2016/2017).
Epidemija covida je lako uočljiva jer je došlo do znatnog povećanja ASMR-a te je (posebno u drugoj sezoni 2021W13 - 2022W12) anulirano vrijeme poboljšanja od preko cijele dekade (vrijednosti odgovaraju smrtnosti koja je u Hrvatskoj bila između 2000. i 2010.). Slika tjedni ASMR HR jasno prikazuje stohastičku i periodičku prirodu smrtnosti. Problem periodičnosti se rješava kumulativnim agregiranjem preko sezona. Na sjevernoj hemisferi najpovoljnije je gledati sezone od ljeta do ljeta (od minimuma do minimuma obuhvaćajući u potpunosti zimske izboje ASMR). To je ujedno razlog zašto kalendarska godina nije optimalni vremenski okvir (za financije to nije važno). Na južnoj polutci je kalendarska godina primjeren vremenski okvir za sezonalnost. U ovoj analizi je napravljen kompromis te smo sezonu započinjali u 13. tjednu tekuće godine koji je obično iza zimskih izboja (motiv je imati sezonu podudarnu s covidom).
Jedan od problema valjane ocjene utjecaja na zdravlje takvog događaja je kako kvantificirati povećanje smrtnosti na konzistentan i usporediv način. Standardni pristup je procjena viška mortaliteta, a ideja je jednostavna, ASMR tijekom uobičajenih godina i ne prevelikog razdoblja (ne većeg od dekade) je u većini populacija približno linearan uz prirodnu varijabilnost od sezone do sezone (u principu stohastičke fluktuacije oko trenda). Ovo omogućava proiciranje očekivanog ASMR-a u budućnost i određivanja razlike ASMR-a koji se dogodio i vrijednosti prema trendu prije covida
(puna linija na slikama ASMR HR i ASMR60 HR). Te se vrijednosti nazivaju stopom viška ASMR i za sve 3 covid sezone su navedene u okviru pored grafova. S obzirom na to da je (ovdje linearni) trend model koji smo "nametnuli" i očekivani višak ASMR je o modelu ovisan derivat. Prema tome, vrijednost viška mortaliteta je opterećena nepouzdanošću. Na gornjim grafovima su intervali pouzdanosti određeni iz varijabilnosti koja je bila prisutna i prije covida te odstupanju od linearnog trenda, a prikazani su crtkanim linijama. Kako idemo dalje u budućnost, nepouzdanost procjene je sve veća i veća. Za svaki višak ASMR je prikazana i odgovarajuća nepouzdanost (vrijednost iza oznake intervala ±). Primijetimo dodatni problem rangiranja prema višku ASMR. Osnovni cilj intervencija u javnom zdravstvu je smanjenje apsolutne vrijednosti smrtnosti, a ne derivata oko trenda. Trend može biti agresivno dobar (znatan nagib pravca trenda prema smanjenju ASMR) koji za vrijeme covida "kažnjava" državu visokim viškom ASMR-a i obratno, loš trend (nagib 0, bez poboljšanja ili čak s pogoršanjem kroz dulji period) "nagrađuje" državu malim viškom ASMR. Zbog toga je vrlo važno uvijek iskazivati osnovicu i trend s viškom ASMR.
Usporedba mortaliteta u tri države
Grafovi ASMR HR i ASMR60 HR prikazuju kretanje ASMR-a kroz dulje vrijeme. Temeljna značajka, trend poboljšanja zdravlja u Hrvatskoj koji je prekinut u periodu covida pri čemu je došlo do priličnog gubitka vremena poboljšanja u prve dvije covid sezone. Vrlo je dobro da se u trećoj sezoni ASMR "vratio" na očekivane vrijednosti (linearnog trenda poboljšanja) prije covida. ASMR je alat za usporedbu i do sada smo ga koristili u analizi ishoda mortaliteta Hrvatske za različita vremena (zbog većih demografskih promjena često nije valjano uspoređivati izravno brojeve preminulih čak i za relativno kratke periode od 5 godina). Kao univerzalni kvantitativni pokazatelj s pomoću ASMR-a možemo usporediti i različite populacije u istim periodima. U ovu svrhu ćemo promatrati ASMR za 3 populacije:
Hrvatska (HR)
Slovačka (SK)
Švedska (SE)
Izbor Slovačke i Hrvatske je motiviran sličnošću ASMR (ishoda kvalitete javnog zdravlja) prije covida, ekonomskim i ostalim značajkama koje čine populacije usporedivima. Nadalje, pristup upravljanju javnim zdravljem tijekom covida se znatno razlikuje u ove dvije države. U Hrvatskoj pristup je uključivao daleko manje ograničenja ("lockdown", zatvaranje škola, ograničavanje kretanja s represivnim posljedicama) prema Slovačkoj. Švedsku, s jednim od najboljih javnozdravstvenih sustava na svijetu, uključujemo kao osnovicu (postavlja ljestvicu mogućeg) i kontrolu ostalih jer se u upravljanju epidemijom u najvećoj mjeri suzdržavala neprovjerenih javnozdravstvenih intervencija (mjere za koje nisu postojali dokazi valjanih studija o prevagi koristi pri upravljanju zarazom respiratornim virusom nad kolateralnom štetom koju uzrokuju ozbiljni poremećaji u društvu), a intenzitet prisila je jedan od najnižih u cijelom svijetu.
ASMR HR SK SE: ASMR za Hrvatsku, Slovačku i Švedsku (gore muškarci, a dolje žene), ostali elementisu isti kao na slici [ASMR HR](#fig:HR_Y00_ASMR).
Slika ASMR HR SK SE je slična ASMR HR uz razliku da ovdje, zbog jasnoće, nema prikaza intervala pouzdanosti trenda. Vidljiva je sličnost mortalitetnih ishoda Hrvatske i Slovačke prije covida, a i značajan višak ASMR tijekom covida u obje države. S druge strane Švedski ishodi mortaliteta su superiorni i prije i za vrijeme covida. ASMR trend mjeri opće zdravlje populacije i tijek poboljšanja (stopa poboljšanja je slična u sve tri zemlje, pravci trenda su približno usporedni) pa zaključujemo da stanovništvo Švedske u izlaganje novom respiratornom virusu ulazi sa znatno boljim zdravljem prema onom Hrvatske i Slovačke. ASMR je u Slovačkoj i Hrvatskoj za muškarce veći preko 50% od onog u Švedskoj, a to upućuje da će zdravlje daleko većeg broja osoba ugroziti bolest covid. To je vidljivo posvuda jer ubojitost covida snažno ovisi o spolu i dobi (upravo je zbog toga dobna prilagodba ishoda važna za usporedbu sličnih populacija). Ishodi mortaliteta za Šveđane upućuju na otisak covida i poduzimanih mjera na ASMR samo u prvoj sezoni, a 2. i 3. su unutar očekivanja. U Hrvatskoj je statistički značajan višak mortaliteta vidljiv u dvije, a u Slovačkoj u čak tri sezone. Višak mortaliteta muškarca Slovačke u 3. sezoni je još uvijek dvostruko veći od 1. sezona za Šveđane (potpuno imunonaivna populacija bez dostupnosti efikasne medicinske zaštite poput cjepiva) i preko tri puta za žene. Ishodi mortaliteta se dramatično razlikuju i analizom ostalih europskih država će se pokazati veliki raspon od najuspješnije Švedske do najnepovoljnijih opaženih ishoda.
U usporedbi Hrvatske i Slovačke možemo uočiti da su ishodi druge sezone praktično isti dok je Hrvatska prošla dvostruko bolje u prvoj sezoni. Kako je spomenuto, Hrvatska u 3. sezoni, za razliku od Slovačke, nema viška mortaliteta. U ovoj izravnoj usporedbi možemo vidjeti da Slovačka bez obzira na veću restriktivnost i izazivanje znatno dugotrajnijih poremećaja života mjerama prisila nije ostvarila pozitivan ishod prema Hrvatskoj. U analizi ostalih država i odgovora na covid potvrdit će se da nije bilo pozitivnih učinaka na smrtnost masovne primjene ograničenja i zabrana. U sljedećem odjeljku ćemo provesti sveobuhvatnu analizu na gotovo svim državama Europe.
Europske države i mortalitet tijekom covida
Analizu koju smo obavili na tri odabrane države sada možemo proširiti na ostale države Europe s dostupnim odgovarajućim podacima (za neke države ne postoje dovoljno duge serije, a primjer su Rumunjska i Grčka). Ovdje ćemo promatrati kumulativni ASMR u periodima od tri godine sukcesivno i, kao u prethodnoj analizi, na temelju linearnog pretpandemijskog trenda ocijeniti ukupni višak ASMR tijekom covida. Analiza je koncentrirana na starije od 30 godina jer za Njemačku (važan slučaj u Europi) ne postoje podaci s odgovarajućom rezolucijom za mlađu populaciju. Ovo nije ograničenje jer je učinak covid smrtnosti najvidljiviji u starijoj populaciji. Tablica prikazuje zbirne pokazatelje (mortaliteti ASMR, očekivano trajanje života pri rođenju i kumulativni intenzitet mjera ograničenja) za Europske države s dostupnim odgovarajućim podacima.
ASMR, LE i GRI Europe: ishodi mortaliteta u trogodišnjim periodima za osobe starije od 30 godina,
Tablica sadrži relevantne podatke ishoda mortaliteta u trogodišnjim periodima za osobe starije od 30 godina, a stupci predstavljaju:
1.-3.: kumulativni ASMR za periode 2015W13-2018W12, 2016W13-2019W12 (bez utjecaja covida) i 2020W13-2023W12 (covid period)
4.: procjena viška ASMR tijekom covida
5.: procjena relativne nepouzdanosti viška ASMR tijekom covida izražena kao postotak
6.-8.: očekivano trajanje života (službeni podaci prema kalendarskim godinama)
9.: indeks intenziteta mjera koje uključuju ograničenja zasnovan na Oxford GRI indeksu odgovora vlada u upravljanju krizom (vidi objašnjenje u tekstu).
Tablica je sortirana prema višku ASMR tijekom covida. Svi podaci su preuzeti iz @EU_eurostat baza osim za Njemačku za što sam koristio izravno podatke dostupne putem Statistisches Bundesamt @destatis ureda.
Pozadinska boja implicira relativni odnos ishoda. Što bolji ishod mortaliteta (manji ASMR) pozadina ćelije teži prema tamnoplavoj i obratno prema tamnocrvenoj (ćelije u stupcima 1.-8. su u gornjoj polovici plave, a u donjoj uglavnom crvene). Prema prikazanom u tablici uočljiva je podjela ishoda viška ASMR postsocijalističkih država i "starih" zapadnih demokracija. Mali ASMR (visoki LE) prije covida je povezan s manjim viškom ASMR, a pogled na države ukazuje još uvijek prisutnu veliku razliku ishoda ove dvije grupe zemalja. Iznimka je Slovenija koja se prema ishodima mortaiteta prije covida svrstala među države poput Danske. Tablica ASMR, LE i GRI Europe u posljednjem stupcu sadrži kumulativni intenziteta mjera s ograničenjima (cGRI) primjenjivanih uz sankcije za nepoštivanje, a uključuje sljedeće pokazatelje prema bazi Oxford Covid-19 Government Response Tracker (OxCGRT):
1. Zatvaranje ("lockdown") - C6_Stay at home requirements - 0,3
2. Regionalna ograničenja kretanja - C7_Restrictions on internal movement - 0,2
3. Zatvaranje kompanija - C2_Workplace closing - 0,2
3. Zatvaranje škola - C1_School closing - 0,15
4. Oveza nošenja maski - H6_Facial Coverings - 0,15
dok je razina preporuka isključena (pretpostavlja se da nema kolateralne štete od davanja preporuka stanovništvu). Posljednji podatak (broj) u popisu su težinski faktori koji odražavaju relativni odnos intenziteta poremećaja. Pokazuje se da kumulativni indikator intenziteta prisila (težinska superpozicija po danima primjene) ne ovisi značajno o izboru (uz odabir razumnih vrijednosti gdje je potpuno zatvaranje društva najveća razina intervencije) jer su se države imale sličnu sklonost svim mjerama (Italija kao ekstremni primjer) ili su bile suzdržane (Švedska i ostale Nordijske države).
OxCGRT HR SK SE: Oxford GRI težinski kumulativni indeks odabranih mjera (izazivle su najveće poremećaje i polemike u protekle 3 godine).
Graf OxCGRT HR SK SE predstavlja prikaz cGRI u vremenu tijekom covida. Rast odgovara periodima primjene mjera, a ravni dijelovi periodima bez značajnijih ograničenja aktivnosti u društvu. Vidljiva je značajna razlika između racionalne Švedske gdje značajnijih poremećaja nema od proljeća 2021. do vrlo restriktivne Slovačke. Hrvatska je prema ovom mjerilu u sredini (valja napomenuti da od ljeta 2021. doprinos cGRI je uglavnom obvezno pokrivanje lica). Ovako definiran indikator ne obuhvaća "covid potvrde", sanitarnu segregaciju, koju se opravdano može smatrati ozbiljnim poremećajem izvođenja uobičajenih aktivnosti (to je posebno važno kada su korištene za esencijalne aktivnosti poput odlaska u bolnicu ili na posao).
S obzirom na to da je glavni argument primjene (nefarmaceutskih) mjera bio zaštita ugroženih, dakle starijeg stanovništva pogledajmo ishode za starije od 60 god.
ASMR60, LE65 i GRI Europe: Tablica sadrži iste podatke kao i ASMR, LE i GRI Europe samo su mortalitetni ishodi ograničeni na osobe starije od 60 god. (očekivano trajanje života je navedeno za dob 65 god prema dostupnosti službenih podataka).
Usporedbom tablica ASMR60, LE65 i GRI Europe i ASMR, LE i GRI Europe možemo se uvjeriti da se poredak i uspješnost prema ASMR ishodima gotovo ne razlikuju. Dodatno, pretpandemijsko zdravlje populacije (prema ASMR ili LE pokazateljima) je visoko povezano s povoljnijim ishodima mortaliteta, a intenzitet prisila je nizak kod gotovo svih država s povoljnim ishodima. Za Hrvatsku se može zaključiti da je bez obzira na znatan višak mortaliteta prema usporedivim državama prošla vrlo dobro. Vidimo da je ishod prema ASMR u Sloveniji (približno 3 godine dulji očekivani život u 2019) statistički beznačajno povoljniji od Hrvatske. Prednost Češke i znatno restriktivniji pristup također nisu rezultirali boljim ishodom prema ASMR.
Usporedba Švedske i Austrije
U prvoj godini covida javnost je putem medija bombardirana kritikama tzv "švedskog pristupa", a iza napisa su se često nalazile osobe s visokim akademskim kredibilitetom. Optužbe su bile vrlo teške, a išle su do tvrdnji da je u Švedskoj odlučeno "izdati starce", ne pružati adekvatnu zdravstvenu skrb. Tako Yngve Gustafsson, profesor medicine pri Sveučilištu Umea izjavljuje za Svenska Dagbladet [Gustafson:2020] "Older people are routinely being given morphine and midazolam, which are respiratory-inhibiting. It’s active euthanasia, to say the least." Upravljanje krizom tima dr. A. Tegnella je označeno kao "kontroverzno", "ŠVEDSKI EKSPERIMENT" (Yohann Aucante je napisao knjigu s tim naslovom). New York Times je označio Švedsku kao "pariah state" i "the world’s cautionary tale". Prema raspoloživim informacijama upravo je pristup u Švedskoj bio zasnovan na dotadašnjim spoznajama o epidemiji respiratornog virusa i ograničenjima povezanim s primjenom nefarmaceutskih mjera u duljoj vremenskoj perspektivi (posebno kolateralnoj šteti i transferu tereta na siromašne i neprivilegirane koji suštinski ovise o radu koji uključuje socijalni kontakt). Ovako A. Tegnell opisuje pristup za časopis Science [Gretchen:2020] u članku pod naslovom "Sweden's gamble": "The Swedish strategy takes a holistic view of public health, aiming to balance the risk of the virus with the damage from countermeasures like closed schools. The goal was to protect the elderly and other high-risk groups while slowing viral spread enough to avoid hospitals being overwhelmed.". Ako se čitaju članci iz tog vremena centralna tema je smrtnost koja je prema tada učestalo korištenim podatkom, stopi covid preminulih, bila relativno visoka. U uvodu je objašnjeno zašto se ovaj pokazatelj ne može valjano koristiti za ocjenu uspješnosti upravljanja javnim zdravljem (osnovni cilj je smanjenje smrtnosti od SVIH uzroka, a ne samo od jedne bolesti). U članku [Gretchen:2020] se "sramežljivo" spominje višak mortaliteta koji već tada upućuje da je glavni argument prenapuhan.
Pristup upravljanju javnim zdravljem Austrije tijekom covida se suštinski razlikovao. Austrija se uglavnom oslanjala na ograničenja uz primjenu represivnih mjera za nepoštivanje. Dugotrajno su primjenjivane nefarmaceutske mjere s velikim utjecajem na uobičajeno odvijanje života građana. Na grafu OxCGRT s kumulativnim indeksom ograničenja vidljivo je da indikator za Austriju raste tijekom cijelog razdoblja dok je za Švedsku na stalnoj vrijednosti još od proljeća 2021. S obzirom na to da su inače Švedska i Austrija prilično slične države prema relevantnim značajkama (bogatstvo, pretpandemijski očekivani život, veličina) čine se idealnim slučajem za usporedbu ishoda smrtnosti. Nevjerojatno je objašnjenje da je bilo što osim virusa i kolateralne štete zbog poremećaja izazvanih mjerama uzrok povišene smrtnosti (npr siromaštvo, niska razina zdravstvene skrbi). Zbog bogatstva obje države imaju priličan kapacitet podnositi i ublažavati negativne učinke koje donose poremećaji u društvu. Liječnici su visokoeducirani, a bolnice odlično opremljene. Čini se zanimljivim nakon tri sezone usporediti mortalitetne ishode ove dvije države koje imaju visok odnos signala i šuma.
ASMR SE AT: ASMR u Švedskoj i Austriji tijekom posljednje dekade (bez stratifikacije prema spolu).
Graf ASMR SE AT prikazuje ASMR (oba spola) uz procjenu linearnog trenda poboljšanja prije covida te izvedeni višak ASMR tijekom 3 covid sezone. Prvo što se može zapaziti je da Austrija nije ostvarila bolji ishod niti u prvoj sezoni. U drugoj i trećoj Švedska se (kao što smo već ustanovili u usporedbi s Hrvatskom i Slovačkom) vratila na trend poboljšanja prije covida dok se u Austriji nastavlja masovni višak mortaliteta. Autor nije nigdje uspio pronaći kritičan tekst o upravljanju epidemije u Austriji iako se tamo već tri godine uočava ozbiljno pogoršanje javnog zdravlja (oko 3 puta veći višak ASMR prema Švedskoj). Austrija je u upravljanju covid krizom primijenila više od 5X veći intenziteta prisila (tablica ASMR, LE i GRI Europe) prema cGRI pokazatelju. Agresivni pokušaji obuzdavanja širenja virusa u Austriji su povezani s velikim viškom umrlih prema svim nordijskim državama koje su redom odustajale od mjera koje izazivaju dugoročnu kolateralnu štetu. Dok su nakon Danske 1. veljače 2022. ostale Nordijske države i Švicarska odbacile praktično sve mjere, u Austriji se uvodilo obvezno cijepljenje (od čega se ubrzo odustalo). Za razliku od većine političara Austrije, premijerka Danske Mette Frederiksen se 26. siječnja 2022. obratila građanima sljedećom izjavom "Tonight we can find the smile again. We have incredibly good news, we can now remove the last coronavirus restrictions in Denmark," [Spirlet:2022].
ASMR60 SE AT: ASMR u Švedskoj i Austriji tijekom posljednje dekade (bez stratifikacije prema spolu) za starije od 60 godina.
Graf ASMR60 SE AT prikazuje ASMR (oba spola) za starije od 60 godina prema kojem je Švedska daleko uspješnije zaštitila i stariju populaciju, a upravo je "žrtvovanje starijih" bila jedna od učestalih optužbi na račun eksperata Švedske. Sličnim optužbama je izvrgnuta i Danska "Denmark was engaged in eugenics, that the "policy is to just let them be removed from the gene pool naturally", a posebno nakon prije spomenute objave o ukidanju mjera. Podrobna analiza o širenju dezinformacija protiv racionalnog, na dokazima utemeljenog upravljanja javnim zdravljem u Danskoj je dostupna u [Kepp:2023]. Zanimljivo je uspostavljanje posebnog dijela portala danskog Statens Serum Instituta sa svrhom borbe protiv dezinformacija koje su nesmetano širili utjecajni profili na društvenim mrežama i u medijima (neki s prestižnom akademskom adresom) [SSI:2022].
OxCGRT: Oxford GRI težinski kumulativni indeks odabranih mjera (izazivale su najveće poremećaje i polemike u protekle 3 godine).
Graf OxCGRT predstavlja prikaz cGRI u vremenu tijekom covida za niz država gdje možemo uočiti veliki raspon sklonosti korištenju mjera ograničenja s velikim poremećajima u normalnom odvijanju života. Od minimalno represivne Švedske do ekstremnog pristupa u Italiji. Analizom ishoda mortaliteta ASMR60, LE65 i GRI Europe i ASMR, LE i GRI Europe možemo se uvjeriti da široka i dugotrajna primjena ograničenja nije povezana s boljim ukupnim ishodima, upravo suprotno.
Diskusija i zapažanja
Višak mortaliteta koji se u Austriji, ali i drugim državama (npr Njemačka ili Finska) javlja u 3. godini epidemije otvorio je žustru raspravu gdje se široko nagađalo da ga je uzrokovalo cjepivo koje je masovno primjenjivano u 2. i 3. sezoni. Da bismo provjerili ovu tvrdnju najbolje je pokušati naći protuprimjer - visoko procijepljenu populaciju s vrlo niskim rizikom umiranja. Švedska je i u ovom slučaju idealna jer je tamo masovno cijepljena populacija u dobi između 25 i 49 godina. U Švedskoj je smrtnost u ovoj dobnoj skupini tako niska da je u odgovarajućem tjednom ASMR-u moguće uočiti i nesreću s desetak poginulih. Za istu dobnu skupinu ćemo usporedno promotriti mortalitet i u Danskoj.
Tjedni ASMR25-49 SE DK: ASMR u Švedskoj i Austriji tijekom posljednje dekade (bez stratifikacije prema spolu) za dobnu skupinu 25 do 49 godina Švedske i Danske.
Graf Tjedni ASMR25-49 SE DK prikazuje tjedni ASMR za muškarce u rasponu 25 do 49 godina. S obzirom na to da se radi o vrlo niskim stopama smrtnosti (i apsolutno mali brojevi) od 2015. godine svako značajnije povećanje ovog mortaliteta bi se uočilo u ovoj masovno procijepljenoj populaciji (primijenjeni su milijuni doza u relativno kratkom vremenu). U prikazanim podacima nema ništa neuobičajeno te možemo zaključiti da je hipoteza o znatnom doprinosu višku mortaliteta uslijed cijepljenja vrlo malo vjerojatna te ju možemo odbaciti. Ovo nije dokaz da ne postoje ozbiljne nuspojave pa i smrtni ishodi izazvani cijepljenjem, ali su tako rijetki da su nevidljivi na razini smrtnosti od svih uzroka.
Dobna LE IFR GDP PH SE: Dobna struktura, očekivano trajanje života (2019, 2021), BDP per capita (podaci Svjetska banka) u Švicarskoj i Filipinima (izvor: Populationpyramid.net). Crtkano je prikazana procjena ubojitosti covida (IFR) pri 60 godina (eksponencijalno opada kako se smanjuje dob).
Često javno komunicirani apel tijekom covid pandemije bilo je i pozivanje na zajedništvo uz tvrdnju da smo svi zajedno u krizi. To je primjer idioma "be in the same boat", ali za covid ova tvrdnja nije utemeljena. Raznolikost populacija svijeta je izuzetna tako da je ovakvo polazište bilo štetno, posebno za siromašne i neprivilegirane. Pokažimo tu razliku na primjeru dvije države. Dobna LE IFR GDP PH SE prikazuje relevantne značajke dvije vrlo različite države: Filipina i Švedske. Usporedba dobne strukture, LE, BDP-a te ugroženosti populacije covidom upućuje na vrlo različitu optimalnu strategiju upravljanja javnim zdravljem tijekom covida u ove dvije države. Na žalost neodgovorni poticaji nekih međunarodnih institucija koje su mogle pomoći i unutarnjem nesnalaženju je samo u prvih 7 mjeseci covid krize na Filipinima imalo posljedicu potpunog izostanka školovanja za 27 milijuna djece [Economist:2022]. Švedska, iako višestruko bogatija i otpornija na poremećaje, nije pribjegla ovoj javnozdravstvenoj improvizaciji te nije zabilježila nikakve gubitke u obrazovanju djece, a imala je i daleko manji gubitak LE između 2019 i 2021. godine (daleko manje viškove smrtnosti unatoč daleko većem udjelu populacije ugrožene covidom).
Bodovanje i konačna ljestvica ekonomskih ishoda prema analizi [Brkljača:2023].
Na žalost nisu mi poznata kvalitetna dubinska istraživanja ukupnih posljedica covida u Hrvatskoj. Ovdje je napravljena osnovna analiza mortalitetnih ishoda, ali bi svakako bilo dobro provesti i valjanu analizu s obzirom na uzroke smrti, gubitke u obrazovanju po obrazovnim ciklusima, analizu mentalnog zdravlja. Vrlo zanimljivu ekonomsku analizu je napravio Ivica Brkljača [Brkljača:2023]. Ekonomija EU prikazuje rang listu sačinjenu promatranjem derivata pet ključnih pokazatelja ekonomske uspješnosti tijekom covida:
Brzina dostizanja predpandemijske razine BDP-a
Visina realnog BDP-a u 2022. naspram 2019.
Broj zaposlenih u 2022. naspram 2019.
Porast javnoga duga
Visina deficita proračuna opće države u 2022.
Svi odabrani pokazatelji su derivati, čija je usporedba opterećena vrlo različitim osnovicama. Bez obzira na to, unutar usporedive grupe država (slične osnovice), Hrvatska je ostvarila vrlo dobre i ekonomske i javnozdravstvene ishode. Države slične (Slovačka) ili bolje ekonomske osnovice (Slovenija i Češka) su prema ovoj analizi ostvarile osjetno lošije ekonomske ishode od Hrvatske (slično je i prema ishodima mortaliteta kao što je pokazano).
Reference
[CurtinKlein:1995] Curtin, L.R. and Klein, R.J. Direct Standardisation. Centre for disease control and prevention, 1995. https://www.cdc.gov/nchs/data/statnt/statnt06rv.pdf
[HaleAtAll:2021] Thomas Hale, Noam Angrist, Rafael Goldszmidt, Beatriz Kira, Anna Petherick, Toby Phillips, Samuel Webster, Emily Cameron-Blake, Laura Hallas, Saptarshi Majumdar, and Helen Tatlow. (2021). “A global panel database of pandemic policies (Oxford COVID-19 Government Response Tracker).” Nature Human Behaviour. https://doi.org/10.1038/s41562-021-01079-8
[Gustafson:2020] Wisterberg E. Professor Yngve Gustafson: De äldre dör av palliativ vård under corona. Svenska Dagbladet. 2020. https://www.svd.se/professorn-i-agenda-de-aldre-dor-av-palliativ-vard
[Gretchen:2020] Gretchen Vogel , "Sweden's gamble". Science370, 159-163(2020). https://www.science.org/doi/10.1126/science.370.6513.159
[Spirlet:2022] Thibault Spirlet, "Denmark becomes first EU country to scrap all COVID-19 restrictions". Politico (2022). https://www.politico.eu/article/denmark-becomes-first-eu-country-to-scrap-all-covid-19-restrictions/
[Kepp:2023] Kasper Kepp, Kristoffer Bæk, Frederik Schaltz-Buchholzer, "COVID-19 misinformation against Denmark early 2022: A focused review" (2023). https://zenodo.org/record/8228715
[SSI:2022] Statens Serum Institut , "Typical misinformation regarding Danish COVID-numbers". Danska (2022). https://en.ssi.dk/covid-19/typical-misinformation-regarding-danish-covid-numbers
[Economist:2022] The Economist International, "Covid learning loss has been a global disaster" (2022). https://www.economist.com/international/2022/07/07/covid-learning-loss-has-been-a-global-disaster
[Brkljača:2023] Ivica Brkljača , "Koje zemlje EU su ekonomski najbolje prošle kroz 3 godine pandemije?". Arhivanalitika (2023). https://arhivanalitika.hr/blog/koje-zemlje-eu-su-ekonomski-najbolje-prosle-kroz-3-godine-pandemije/